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高邑县医疗保障局随机抽查事项清单
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序号
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抽查项目
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抽查对象
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事项类别
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检查方式
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检查主体
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检查依据
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抽查类别
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抽查事项
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定点零售药店服务行为检查
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是否存在超范围经营行为
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医保协议零售药店
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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是否存在违规使用社保卡行为
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医保协议零售药店
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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是否存在票据、数据信息管理违规行为
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医保协议零售药店
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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2
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定点医疗机构服务行为检查
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是否存在上传虚假数据的违规行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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是否存在超范围执业行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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是否存在使用无资质人员及医疗设备的行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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2
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定点医疗机构服务行为检查
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是否存在进、销、存与医保支付费用不对应的违规行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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是否存在不履行相关告知制度的行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。。
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是否存在套取骗取医疗保险基金行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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是否存在转借、出让、私自扩大医疗保险结算资格的行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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2
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定点医疗机构服务行为检查
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是否存在违规收费行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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是否存在不合理收治行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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是否存在不合理用药、不合理检查等行为
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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重点内容检查、日常监督检查、网上智能审核数据分析、基金结算数据对比等形式
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六、十七、十八、二十条。
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3
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定点医疗机构医疗保险管理制度建设情况检查表
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机构设置和人员配备情况
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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3
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定点医疗机构医疗保险管理制度建设情况检查
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医疗保险政策培训考核情况
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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信息管理情况
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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医疗保险问题沟通反馈情况
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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药品和诊疗项目价格是否公示
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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使用目录外药品、诊疗项目患者是否知情
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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3
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定点医疗机构医疗保险管理制度建设情况检查表
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咨询审核投诉处理情况
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医保定点医疗机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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4
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医疗保障经办机构运行情况检查
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组织机构控制
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医疗保障经办机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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业务运行控制
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医疗保障经办机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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基金财务控制
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医疗保障经办机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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4
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医疗保障经办机构运行情况检查
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内部控制的管理与监督
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医疗保障经办机构
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一般检查事项
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现场检查
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县医保局基金监管科、监督检查科
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《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条；《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕1号)；《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》(冀医保规〔2019〕2号)；《河北省医疗保障基金监管办法》；《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》。
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