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高邑县医疗保障局 行政处罚参考文书样式

发布时间：2019-11-05     来源：
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高邑县医疗保障局
行政处罚参考文书样式
 
一、立案审批表
二、询问笔录
三、检查（勘验）笔录
四、抽样取证通知书
五、抽样取证物品处理通知书
六、先行登记保存证据通知书
七、先行登记保存证据物品处理通知书
八、行政处罚事先告知书
九、陈诉、申辩笔录
十、行政处罚听证告知书
十一、行政处罚听证通知书
十二、听证笔录
十三、听证报告
十四、调查终结报告
十五、案件集体讨论笔录
十六、案件处理内部审批表（通用）
十七、行政处罚决定书
十八、责令（限期）改正通知书
十九、行政处罚文书送达回证
二十、行政处罚案件结案报告
二十一、当场行政处罚决定书
二十二、行政违法案件移送函
二十三、行政处罚强制执行申请书
二十四、案卷封面
二十五、案卷目录    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
参考文书样式一
立案审批表
冀高医保罚立字（   ）  号
案件来源
 
案　　由
 
当事人
公民
姓名
 
性别
 
职   业
 
住址
 
联系电话
 
单位
名称
 
法定代表人（负责人）
 
地址
 
联系电话
 
组织机构代码证（企业社会信用代码证）
 
案情及
立案理由
 
承办人
意  见
 
 
　　　　　　　　          签名：      
　　　　　年　　月　　日
承办机构意见
 
 
　　　　　　　　　　　　　签名：
　　　　　年　　月　　日
行政机关负责人
审批意见
 
 
　　　　　　　　　　　　　签名：
　　　　　年　　月　　日
参考文书样式二
询 问 笔 录
                                                                                      
案  由：                                                      
时间：         年   月   日   时   分至   时   分。
地点：                                            
被调查（询问）人：             性别：     年龄：      身份证号码：              
工作单位：                             职务：           电话：          
住  址：                                      邮编：                      
调查（询问）人及执法证编号：              、              记录人：              
问：我们是高邑县医疗保障局的执法人员（出示工作证件），现依法向你询问，你应当如实回答，对与案件无关的问题，你有拒绝回答的权利，你有要求执法人员或者执法机关负责人回避的权利，有陈述和申辩的权利，以上权利义务，你清楚了吗？       
答：                                                                   
问：你的个人情况？                                                                       
答：（姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位、职务、电话、住址）                                                                                        
问：（相关案情）                                                                                  
答：                                                                                    
                                                                                                          
                                                                                       
  （以下是调查（询问）笔录尾页）                                                                                             
应注明“调查（询问）笔录上述内容，记录属实。”                                              
被调查（询问）人签字：          年  月  日                                                      
调查（询问）人签字：                            年  月  日                      
记录人签字：            年  月  日                                            
第  页共  页

参考文书样式三
                  检查（勘验）笔录
                                                                                                 
时间：         年   月   日   时   分至   时   分
地点：                                             
被检查（勘验）人名称：                        法定代表人（负责人）：      
被检查（勘验）人姓名：            性别：    身份证号码：                  
工作单位：                             职务或职业：           电话：          
住    址：                                           邮编：                       
其他见证人：           职务：           单位或住址：                                 
检查（勘验）人及执法证编号：                 、               记录人：                                    
工作单位：                                                                           
告知事项：                                                                    
现场情况：                                                                              
                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
                                                                                                                                                                  
                                                                                  
                                                                           （以下是检查笔录尾页）                                                                          
被检查（勘验）人或现场负责人注明：“笔录上述内容，情况属实。”                              
被检查（勘验）人或现场负责人签字：                           年    月    日            
见证人签字：                       年    月     日                             
检查（勘验）人签字：               、             记录人签字：                
                                                                               第  页共  页
检查（勘验）照片
 

 
拍照地点：
拍照时间：
执法人员（执法证号）：
照片反映内容：
见证人签字：
当事人签字：
 

 
拍照地点：
拍照时间：
执法人员（执法证号）：
照片反映内容：
见证人签字：
当事人签字：
 
参考文书样式四
高邑县医疗保障局
抽样取证通知书
                         冀高医保罚抽证通字[     ]第   号
                            :
你（单位）因                                                                                
                          行为，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）             （地点或场所）                的下列物品予以抽样取证。
附：抽样取证物品清单
名  称
数 量
品  级
规  格
型  号
形  态
备  注

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
被抽样取证人：                      年  月  日
行政执法人员及执法证编号：        、            年  月
 
 
                                    高邑县医疗保障局
                                               年  月  日

参考文书样式五
高邑县医疗保障局
抽样取证物品处理通知书
冀高医保罚抽处通字[     ]第  号
                              ：
本机关于    年  月  日向你（单位）作出（行政机关名称）抽样取证通知书（     罚抽证通字[     ]第  号），对            等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照   《××法》第×条第×款第×项                 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理：
附：抽样取证物品处理清单
名  称
数 量
品 级
规  格
型  号
形  态
处理意见

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
被抽样取证人：                          年  月  日
行政执法人员及执法证编号：          、                年  月  日
                                                         
高邑县医疗保障局
                                                             年  月  日
参考文书样式六
高邑县医疗保障局
先行登记保存证据通知书
冀高医保罚登存通字[    ]第  号
                          ：
因你（单位）      （案由）                                                                    
                     的行为，涉嫌违反了          《××法》第××条、第×款       的规定，（为防止证据灭失或以后难以取得），依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自       年  月  日至    年   月    日，以             方式，存放于                         。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行登记保存证据物品清单
名  称
数  量
品  级
规  格
型  号
形  态
备  注

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
被先行登记保存证据人：               年  月  日
行政执法人员及执法证编号：         、            年  月  日
 
                                    高邑县医疗保障局                                           
                                                  年  月  日

参考文书样式七
高邑县医疗保障局
先行登记保存证据物品处理通知书
冀高医保罚登处通字[    ]第  号
                       ：
本机关于    年  月  日向你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（  罚登存通字[    ]第  号），对            等物品先行登记保存证据。保存期限为       年  月  日至    年  月  日。现根据     《××法》第×条第×款第×项           的规定，对被先行登记保存证据的物品作出                     如下处理：
附：先行登记保存证据物品处理清单
名  称
数  量
品  级
规  格
型  号
形  态
处理意见

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
被先行登记保存证据人：                 年  月  日
行政执法人员及执法证编号：         、              年  月  日
                               高邑县医疗保障局
                        年  月  日

参考文书样式八
高邑县医疗保障局
行政处罚事先告知书
冀高医保罚先告字[     ]第   号
                        ：
你单位因                      ，违反了《××法》第×条、第×款、第×项                     的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和《××法》第×条、第×款、第×项，本机关拟对你（单位）作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容如下：
 
 
 
 
 
 
 
 
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。请你（单位）自收到本告知书之日起3日内向我机关提出陈诉和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。
 
 
 
 
高邑县医疗保障局
                                        年  月  日
单位地址：                       邮政编码：              
联 系 人：                       联系电话：              

参考文书样式九
 
陈述（申辩）笔录
                                                                  
时间：     年   月   日    时    分至    时   分
地点：                                                                      
陈述（申辩）人：                  身份证号：                           
工作单位：                            电话：                            
住址：                                邮编：                           
与本案关系：                                                            
记录人：                        工作单位：                               
陈述（申辩）的目的：                                                     
                                                                           
陈述（申辩）的事实和理由：                                                
                                                                          
                                                                             
                                                                          
                                                                              
                                                                           
                                                                            
                                                                          
  应由陈述、申辩人注明“陈诉申辩笔录上述内容，记录属实。”                                                                                                                                                                                                                                                                 
                                                                
陈述（申辩）人签字：                          记录人：              
                                                                
                                                     第  页 共  页
 
参考文书样式十
高邑县医疗保障局
行政处罚听证告知书
 
冀高医保罚听告字[     ]第   号
                        ：
你单位因                      ，违反了《××法》第×条、第×款、第×项                     的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和《××法》第×条、第×款、第×项，本机关拟对你（单位）作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容如下：
 
 
 
 
 
 
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，对上述拟作出的行政处罚，你（单位）有要求举行听证的权利。如果要求举行听证，请在收到本告知书之日起三日内以书面或口头形式提出举行听证的要求，逾期未提出的，视为放弃此权利。    如果不要求举行听证，也可以根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，进行陈述和申辩，请你（单位）自收到本告知书之日起    日内向我机关提出陈诉和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。
 
高邑县医疗保障局
                                    年  月  日
 
单位地址：                        邮政编码：              
联 系 人：                       联系电话：               

参考文书样式十一
高邑县医疗保障局
行政处罚听证通知书
冀高医保罚听通字[    ]第   号
 
                             ：
 
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，并应你（单位）的听证要求，我单位决定于    年 月 日 时 分，在                                  ，就                    一案举行行政处罚听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由          担任主持人，           担任听证员，                担任书记员。
请你（单位）届时凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。
在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：
１．携带身份证明和有关证据材料；
2．委托代理人须持委托书前来；
3.通知有关证人作证，并事先告知本机关联系人；
4.如申请主持人回避，须及时告知本行政机关并说明理由。
届时若无故缺席，视为放弃听证。
联系人：                联系电话：                
 
 
 
 
 
高邑县医疗保障局（印章）
                                            年  月  日
 
 
参考文书样式十二
听 证 笔 录
 
案由：                                                                     
时间：     年     月     日   时   分至   时   分
地点：                                        听证方式：                  
听证申请人：                       法定代表人（负责人）：          性别：   
工作单位：                          职务或职业：        身份证号：            
住址（住所）：                           邮编：           电话：               
委托代理人：                     性别：      身份证号：                       
工作单位：                              职务：          电话：                
委托代理人：                     性别：      身份证号：                        
工作单位：                              职务：          电话：                
其他参加人：                                                                   
案件调查人：                      工作单位及职务：                            
案件调查人：                      工作单位及职务：                            
听证主持人：                 听证员：                   记录人：              
工作单位：                                                                    
听证笔录（正文）：                                                                                                      
                                                                              
                                                                               
                                                                               
   尾页：在有关参加人对听证笔录审阅后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”                                                                     
听证申请人（签名或盖章）：                           年  月  日
委托代理人（签名或盖章）：           、                    年  月  日                                                                         
其他参加人（签名或盖章）：                                      年  月  日                          
案件调查人（签名或盖章）：            、                   年  月  日                                                
听证主持人（签名或盖章）：                    年  月  日
听证员（签名或盖章）：                        年  月  日                                                    
记录人（签名或盖章）：                年  月  日                                                       

参考文书样式十三
 听  证  报  告
案由：                                                                           
听证时间：          年    月    日   时   分至   时    分
听证地点：                                                                        
听证主持人：                                           记录人：                  
听证申请人：                                      法定代表人（负责人）：               
委托代理人：                                     、                                       
案件调查人：               、                 工作单位：                                 
当事人申辩质证的主要内容：                                                 
                                                                           
                                                                           
                                                                           
                                                                           
争论焦点问题：                                                             
                                                                           
                                                                           
主持人意见和建议：                                                             
                                                                           
                                                                          
                                                                           
               
       听证主持人签名：                
听    证    员：                  
                                                             年    月    日

参考文书样式十四
 
调查终结报告
 
案件调查的来源、调查经过（概括交代案件由来，包括案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等；调查经过，包括办案人员的组成、调查方式、调查时间等）。
当事人的基本情况。
当事人违法事实和相关证据记录（当事人实施违法行为的具体事实包括其从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）。
违反法律规定的行为和行政处罚的法律依据及行政处罚自由裁量规则依据（对当事人的违法行为进行定性，引用法律条文要具体到条、款、项、目以及结合当地的自由裁量规则进行裁量的内容）。
案件调查机构的处理建议（办案机构提出的对案件当事人的具体处罚意见，包括明确的行政处罚的种类和幅度）。
 
 
                                      办案人员（签名）：
                                            年    月    日
 
 
 
 
 
参考文书样式十五
 
案 件 集 体 讨 论 笔 录
 
案件名称：                                                案号：              
时  间：          年    月    日    时    分至     时     分
地  点：                                                                                            
集体讨论原因：                                                                           
                                                                                          
主持人：           职务：              记录人：             职务：             
参加人员：                                                                    
                                                                                                                                                                        
列席人员：                                                                     
                                                                                                                                                                            
案件承办人汇报案件情况：                                                              
                                                                                               
                                                                                              
听证主持人汇报听证情况：                                                                  
                                                                                          
                                                                                              
参加讨论人员意见和理由：                                                              
                                                                                        
                                                                                         
结论性意见:                                                                                                   
                                                                                                             
                                                                                              
参加人员签名：                                                  年  月  日  
 
参考文书样式十六
案件处理内部审批表（通用）
 
申 请
事 项
 
文书编号
 
案 由
 
立案日期
 
当
事
人
情
况
公民
姓  名
 
性别
 
职业
 
身份证号码
 
单位
 
单位
名称
 
法定代表人（负责人）姓名
 
地址
 
联系方式
 
简要案情及申请理由依据和内    容
 
承办人
意  见
 
签名或盖章：        执法证编号：            年  月  日
承办
机构
意见
 
 
                                  签名或盖章：            年  月  日
法制
机构
审核
意见
 
 
签名或盖章：          年  月  日
行政机
关负责
人审批
意  见
签名或盖章：          年  月  日

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

参考文书样式十七
高邑县医疗保障局
行政处罚决定书
 
冀高医保罚决字[     ]第   号
当事人基本情况：
 
根据         ，本机关于   年   月   日对你（单位）                        
                            的行为予以立案调查。现已查明，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。本机关认为你（单位）的上述行为违反了《××法》第×条第×款第×项关于“…………”的规定。具体有  （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。（阐述陈述、申辩和听证意见及采纳或不采纳的理由；如有从轻或减轻处罚等情形的，应进行描述并阐述理由）现依据《××法》第×条第×款的规定，决定对你（单位）作出如下行政处罚：
1、x x x
2、x x x（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）
（行政处罚履行方式和期限）如：限你（单位）自收到本处罚决定书之日起15日内，将罚款缴至××银行××营业部（地址：××路××号），账号×××××××××××。逾期不缴纳罚款，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项规定每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向高邑县人民政府或者石家庄市医疗保障局申请行政复议，也可以在6个月内（如法律有特别规定的，应按法律规定的期限确定）直接向高邑县人民法院起诉。
逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
             
罚没许可证编号：
                  
  高邑县医疗保障局（印章）
                                      年  月  日
 
参考文书样式十八
高邑县医疗保障局
责令（限期）改正通知书
冀高医保罚责改通字[     ]第   号
                      
                       ：
根据   （法律依据名称及条、款、项内容）                            
                      的有关规定，本机关于     年    月   日对你单位（你）           进行了检查，发现存在以下问题：
                                                                                     
                                                                                             
                                                                                          
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和         （相关法律依据名称及条、款、项内容），现责令你单位（你）对以上问题立即改正（在    月    日    时前限期改正）。（逾期不改正的，本机关将依据《××法》第×条第×款第×项的规定，依法给予行政处罚。）
联系人：                          
电  话：                          
地  址：                          
                                            
高邑县医疗保障局
年  月  日

参考文书样式十九
行政处罚文书送达回证
 
 
送达文书名称及文号
 
受送达人名称或姓名
 
送 达 日 期
 
送 达 地 点
 
送 达 方 式
 
收件人签字（或盖章）
及收件日期
（与受送达人的关系：             ）
                                       年  月   日
送达人（签字）
                                        年  月  日
备      注
 
提示：行政处罚执法文书的送达方式和期限参照民事诉讼法有关规定执行。送达方式为直接送达的，应由被送达人签收，被送达人不在时可由其他有关人员代签收，但应注明与被送达人的关系；被送达人拒绝签收的，行政执法人员可作留置送达，但应在备注栏注明情况，并邀请有关证明人签字证明；邮寄送达的，应用挂号信，并作登记和索要回执；公告送达时应登记公告时间和公告范围、形式及载体，并将公告载体作附件存档。
参考文书样式二十
行政处罚案件结案报告
 
案  由
 
案件来源
 
当事人
名称/姓名
 
法定代表人
（负责人）
 
工作单位
 
职务或职业
 
地址或
住 址
 
发案时间
年    月     日
发案地点
 
立案时间
年    月     日
案件承办人及
执法证编号
 
行政处罚
决定书文号
 
简要案情及查处经过
 
行 政 处
罚 内 容
 
处罚执行方式及罚没财物的处置
情    况
 
承 办 人
意    见
 
承 办 机
构 意 见
 
行政机关负责人审批
意    见
 
   填表人：                                                  年  月  日
参考文书样式二十一
当场行政处罚决定书（存根联）                                                                                 统一编号：冀高医保当罚字[     ]第   号
（当事人名称或姓名）   于    年   月   日    时，在        （违法地点）   因 （行为方式）        的行为，违反了     （法律依据名称条款）        的规定。执法人员当场告知其违法事实、依据和权利， （听取当事人陈述申辩的情况） 。现依据   （法律依据名称条款）    ，本机关当场决定对其处以警告和罚款   千  百  拾  元的处罚。缴款方式：（1）当场收缴。（2）要求其在本决定书之日起15日内将罚款交至 （银行名称、账号、账户）        。
当事人签名：         身份证或其他有效证件名称、证号：                     
联系地址：                           邮编：            电话：              
执法人员签名：                      年  月  日
………………………………………（加盖行政执法主体骑缝章）……………………………………
当场行政处罚决定书
统一编号：冀高医保当罚字[     ]第   号
当事人名称或姓名：                         性别：   身份证号：            
法定代表人或负责人姓名：           职务：         地址：                      
你（单位）于      年  月  日    时，在       （违法地点）        因         （行为方式）  的行为，违反了      （法律依据名称条款）   的规定，事实确凿。本机关执法人员当场向你（你们）告知了违法事实、依据和依法享有的权利。    并听取了你（你们）的陈述申辩（或：对此，你（你们）未作陈述申辩）     。现依据   （法律依据条款）                         ，本机关决定对你（单位）处以下行政处罚：
1.警告；  2.罚款人民币    千    百    拾    元整（大写）。  ￥：           
缴纳罚款方式：（1）当场收缴。    （2）要求你（单位）自收到本决定书之日起15日内将罚款交至     （××路×号××××银行）      。账号：0000000000户名：    （×××专户）   。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起60日内向高邑县人民政府或石家庄市医疗保障局申请行政复议；也可以自收到本决定书之日起6个月内直接向高邑县人民法院起诉。
执法人员签名及执法证号：                                                     
高邑县医疗保障局（印章）
年   月   日
参考文书样式二十二
高邑县医疗保障局
行政违法案件移送函
 
                          冀高医保罚移送字[    ]第   号
 
                           ：
本机关于        年   月   日对                                             
                            一案立案调查，在调查中发现，  （应当移送的理由）                                     
                                                                           ，此案超出本机关管辖范围。
依照                              规定，现将该案移送你单位处理。
附：
1.案件有关材料    件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单  
 
                                  高邑县医疗保障局（印章）
                                    年  月  日
  联系人：                
  电  话：                  
 
 
参考文书样式二十三
高邑县医疗保障局
行政处罚强制执行申请书
冀高医保罚强执申字[    ]第  号
 
××人民法院：
 
　  申请人：
地址： 
法定代表人：
联系电话：
被申请人：
住址：
法定代表人：
案由：
 
 
 
 
 
　　鉴于被申请人在法定期间内既未申请行政复议，也未向人民法院起诉，又不履行处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条规定，特申请你院强制执行                                       的行政处罚。
 
　
 
高邑县医疗保障局（印章）
                                         年  月  日

参考文书样式二十四
案  卷  封  面
 
 
全宗名称
 
 
行政处罚案件案卷
 
案件名称：                                                    
行政处罚决定书文号：                                         
办案单位：                                                    
立卷人：                     归档时间：                     
 
自    年    月至       年     月
保管期限
 
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案卷号

 
 
 
参考文书样式二十五
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