案件来源

□110指令□工作中发现□报案□投案□移送□扭送□其他

报 案 人

姓    名

性 别

出生日期

身份证件种类

证件号码

工作单位

联系方式

现 住 址

移送单位

移送人

联系方式

接报民警

接报时间

年   月 日   时   分

接报 地点

简要案情或者报案记录（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、受害情况等）以及是否接受证据：

受案 意见

□属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理 □属本单位管辖的刑事案件，建议及时立案侦查 □不属于本单位管辖，建议移送                      处理 □不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场书面告知当事人 □其他                                       受案民警                                   年   月 日

受案 审批

受案部门负责人                             年   月 日

编号	名称		数量	特征		备注
提交人   年 月 日		保管人   年 月 日			受案民警   受案单位（印） 年 月 日

受 案 回 执                         ：     你（单位）于      年   月   日报称的                                                                                                                                                                                   一案我单位已受理（受案登记表文号为X公（   ）受案字〔    〕    号）。 你（单位）可通过                                          查询案件进展情况。 联系人、联系方式                                。                                             受案单位（印）                                               年 月 日               报案人、控告人、 举报人、扭送人 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 不予调查处理告知书                      ： 你于      年    月    日向                              报称的                                               一案， 不属于公安机关管辖范围。公安机关依法不予调查处理，请向其他有关主管机关报案、投诉或投案。     特此告知。                                          公安机关（印）                                            年 月 日                          报案人、控告人、举报人、 扭送人、投案人                年 月 日

（此处印制公安机关名称） 移送案件通知书                             X公（ ）行移字〔    〕    号                             ： 我单位于     年   月   日受理的                                   一案（受案登记表文号                       ）。经审查，根据案件管辖分工，该案属于你单位管辖范围，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第四十七条第一款第二项之规定，现移送你单位处理。 附：证据清单                                                                          移送单位（印）                                              年 月 日             接收人员                     报案人、控告人、举报人、 接收单位（印）           扭送人、投案人         年 月 日                         年 月 日

（此处印制公安机关名称） 传 唤 证            X公（ ）行传字〔    〕   号                               ： 因你（单位）涉嫌                              ，根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条 □《中华人民共和国出境入境管理法》第五十九条第三款 □《中华人民共和国消防法》第七十条第二款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条 之规定，现传唤你于       年    月    日    时  分前到                                                        接受询问。     无正当理由拒不接受传唤或者逃避传唤的，依法强制传唤。                                                               公安机关（印）                                    年   月   日   被传唤人到达时间      年   月   日   时   分  被传唤人   被传唤人离开时间     年   月   日   时   分  被传唤人

（此处印制公安机关名称） 检 查 证                          X公（ ）检查字〔    〕    号   根据 □《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条第一款 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款 □其他                                                之规定，兹派我局民警                                                         对                                                              依法进行检查。                                             公安机关（印）                                       年   月   日                                          被检查人或见证人 年  月 日 时 分

（此处印制公安机关名称） 调取证据通知书                                 X公（ ）调证字〔    〕   号                          ： 根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定， 现调取与                                              一案        有关的下列证据：                                                                                                                                                                                          。 伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。                                                  公安机关（印）                                         年 月 日           本通知书已收到。 证据持有人            年 月 日

编号	名称		数量	特征		备注
持有人   年 月 日		保管人   年 月 日			办案民警   办案单位（印） 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 鉴 定 聘 请 书                            X公（ ）鉴聘字〔    〕   号                       ： 为了查明                                          一案，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，特聘请你（单位）对                                                                                                                             进行鉴定。请于      年    月    日前将书面鉴定意见送交我（分）局。                                                   公安机关（印）                                                      年  月 日                本聘请书已收到。 接收人             年 月 日

（此处印制公安机关名称） 证据保全决定书                             X公（   ）证保决字〔    〕    号    当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名                                                                                                                    现住址及联系方式                                              因调查                                             一案， □根据《                       》第 条第 款第 项之规定， ○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留      自    年   月  日至    年  月  日）。日（ ○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封      自    年  月  日至    年  月  日）。日（ □根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定， ○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存    日（自       年   月   日至    年  月  日），保存地点为                     ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 ○决定对下列物品进行抽样取证。 □根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之 规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                      申请行政复议或者在三个月内依法向                    人民法院提起行政诉讼。 附：证据保全清单 公安机关（印）                                         年 月  日 当事人                                      年 月 日

编号	名称		数量	物品特征或者场所地址		备注
当事人或者见证人   年 月 日		保管人   年 月 日			办案民警   办案单位（印） 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 不予受理听证通知书                      X公（ ）听不受字〔    〕   号                     ：                                                    你（单位）因                                一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为:                                                                                                                                                                                                                                                                                                      。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，决定不予受理。 特此通知。                                                                                                           公安机关（印）                                                                 年   月   日           申请人        年 月 日

（此处印制公安机关名称） 举行听证通知书 X公（ ）听通字〔    〕   号                    ： 　　本机关定于      年   月   日   时   分在                 　　　　　　　　 就                               一案举行听证会，请按时出席。听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。     特此通知。                                            公安机关（印）                                                                                    年   月   日                 被通知人                              年   月   日

（此处印制公安机关名称） 当场处罚决定书                                                     编号：       违法行为人姓名或者单位名称                                  性别   年龄　出生日期     身份证件种类及号码                 法定代表人                                                     现住址或者单位地址                                                         现查明                                                                                                                ，以上事实有                                                                                                    等证据证实。 根据《                            》第    条第   款第   项之规定，决定给予                                     的处罚。 执行方式 ：□当场训诫 □当场收缴罚款 □被处罚人持本决定书在十五日内到                   银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                                        申请行政复议或者在三个月内依法向                             人民法院提起行政诉讼。 处罚地点                                                         办案人民警察                                                □附：收缴物品清单                                                           公安机关（印）                                     年  月  日 处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。 被处罚人                                            年   月   日

（此处印制公安机关名称） 不予行政处罚决定书                            X公（  ）不罚决字〔    〕   号   违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）                                                                                                                                                                                               现查明                                                                                                              ，以上事实有                                                       　　　　　　　　　                            等证据证实。 根据                                                    之规定，现决定不予行政处罚，并对                          予以收缴，对                           予以追缴。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                                    申请行政复议或者在三个月内依法向                                       人民法院提起行政诉讼。 □          附：收缴∕追缴物品清单           公安机关（印）                                  年  月 日 不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。 违法行为人    年　 月　 日

（此处印制公安机关名称）  行政处罚决定书                            X公（   ）行罚决字〔    〕   号   违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）                                                                                                                   现查明                                                                                                                                                                                  ，以上事实有                                                       　　　　　　　　　                              等证据证实。 根据                                             之规定，现决定                                                 。 执行方式和期限                                                                                                                   。 逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                                      申请行政复议或者在三个月内依法向                                             人民法院提起行政诉讼。 附 ：                    清单共     份        公安机关（印）                                     年 月 日 行政处罚决定书已向我宣告并送达。 被处罚人            年　 月　 日

编号	名称		数量	特征		备注
被处罚人 年 月  日		保管人 年 月 日			办案民警   公安机关（印） 年   月   日

（此处印制公安机关名称） 收缴/追缴物品清单 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　X公（ ）缴字〔    〕   号   根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第一款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第三款之规定，对物品持有人                                                   ­­­                                  的下列物品予以收缴/追缴。 如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向                                             申请行政复议或者在三个月内依法向                              人民法院提起行政诉讼。
编号	名称	数量		特征		物品处理情况 （发还的，由接收人签名）
物品持有人、见证人   年 月 日			保管人   年　月  日		办案民警 公安机关（印） 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 责令            通知书                             X公（ ）责通字〔    〕   号                         ： 经调查，发现你（单位）存在下述违法行为：                                                                                                                                                                                                                                                  。 根据                              之规定，现责令你（单位） □立即予以改正。 □立即停                                            。 □在     年   月   日前改正或者整改完毕，并将结果函告我单位。在期限届满之前，你（单位）必须                                                                                    。 如不服本决定，可以在收到本通知书之日起六十日内向                                           申请行政复议或者在三个月内依法向                                  人民法院提起行政诉讼。       　　　　　　　　　　　　　　　　 　 公安机关（印）                                          年 月 日      违法行为人           年 月 日

（此处印制公安机关名称） 强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书 X公（ ）强戒决字〔    〕   号   违法行为人          性别   年龄    出生日期                     身份证件种类及号码                  工作单位                                                       现住址                      户籍所在地                             现查明                                                                                                                                                                                                ， 以上事实有                                                                                                        等证据证实。 根据 □《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第  　款第　   项、第四十七条第一款之规定，决定对违法行为人强制隔离戒毒二年（自     年   月   日至    年   月   日）。 □《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第三款之规定，决定对违法行为人延长强制隔离戒毒        （自    年   月  日至    年    月   日）。 如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向                                       申请行政复议或者在三个月内依法向 　　                           　　人民法院提起行政诉讼。 强制隔离戒毒所名称及地址                                                                                      公安机关（印）       年 月 日 被强制隔离戒毒人                  接收人员    年 月 日      接收单位（印）                                            年 月 日

（此处印制公安机关名称） 提前解除强制隔离戒毒决定书 X公（ ）解强戒决字〔    〕   号   被强制隔离戒毒人姓名              性别       年龄        出生日期            身份证件种类及号码                       工作单位                       现住址                        户籍所在地                                                                    强制隔离戒毒决定书文号                                                                                    强制隔离戒毒期限自    年  月  日至     年  月  日 经诊断评估，被强制隔离戒毒人员戒毒情况良好，根据《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第二款之规定，决定提前解除强制隔离戒毒。 强制隔离戒毒所名称及地址                                             　　　　                                                                                       公安机关（印）                                                年 月 日       被强制隔离戒毒人 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 社区戒毒/社区康复决定书 X公（ ）社戒∕社康决字〔    〕   号   违法行为人           性别    年龄   出生日期                    　　 身份证件种类及号码                      工作单位                           　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　 现住址                      户籍所在地                                 　　 　　　 现查明                                                                                                                                                                                                     ， 以上事实有                                                                                                   等证据证实。根据 □《中华人民共和国禁毒法》第三十三条之规定，决定责令违法行为人接受社区戒毒三年（自    年  月 日至    年 月 日） □《中华人民共和国禁毒法》第四十八条之规定，决定责令违法行为人接受社区康复   年（自    年  月  日至    年  月 日） 自收到本决定书之日起十五日内持本决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/社区康复。被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应当根据公安机关的要求，定期接受检测。 如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向                                           申请行政复议或者在三个月内依法向                             　　人民法院提起行政诉讼。 执行地社区名称及地址                      　　　　     　　 　                                             公安机关（印）        年 月 日 社区戒毒/社区康复人                               年 月 日

（此处印制公安机关名称） 解除社区戒毒/社区康复通知书 X公（ ）解社通字〔    〕   号   社区戒毒/社区康复人          性别  年龄   出生日期                     身份证件种类及号码                 工作单位                   户籍所在地                                                     现住址                                                        社区戒毒/社区康复决定书文号                                    社区戒毒/社区康复期限自　　年　月   日至　　年　月　日 因社区戒毒/社区康复执行期限届满，根据《戒毒条例》第二十三条/第四十条之规定，现予解除。 特此通知。                                       执行地公安机关（印）                                            年 月 日         社区戒毒/社区康复人 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 收容教育/延长收容教育决定书               X公（  ）收教决字〔    〕   号   违法行为人/被收容教育人               性别     年龄     出生日期         　　　　    身份证件种类及号码                                         现住址                                                             现查明                                                                                                                                                                                     ，以上事实有                                                                                          等证据证实。根据 □ 《全国人民代表大会常务委员会关于严禁卖淫嫖娼的决定》第四条第二款之规定，决定对违法行为人收容教育               （自      年   月　日至　  　年  月　日）。 □《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十八条第一款之规定，决定对被收容教育人延长收容教育        （自     年  月　日至 　 　年  月　日）。      如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                                                  申请行政复议。 收容教育所名称及地址                                             　　　　　　　　　　　　             公安机关（印）                                               年  月 日    被收容教育人 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 提前解除收容教育决定书                       X公（ ）解教决字〔    〕   号   被收容教育人           性别  年龄   出生日期                  现住址                                                                                 收容教育决定书文号                                           收容教育期限自     年    月   日至    年  月   日。 因 □有悔改表现 □有立功表现 □其他                     根据《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十七条之规定，决定提前解除收容教育。                                                                  公安机关（印）                                              年 月  日           被收容教育人 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 解除收容教育证明书                       X公（  ）解教证字〔    〕   号   被收容教育人            性别  年龄  出生日期             现住址                                                                            因                                               ，被                         　    （自    年   月   日至 　年   月　日）（决定书文号                       ）。在收容教育期间被依法提前解除或者延长收容教育至　   　年   月   日。决定收容教育 　　现期限届满，予以解除。                                          收容教育所（印）                                              年 月 日                           被收容教育人 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 拘留审查/延长拘留审查决定书                           X公（ ）拘审决字〔    〕   号   违法嫌疑人             性别   年龄   出生日期             国籍/地区        身份证件种类及号码                           因       □有非法出境入境嫌疑 □有协助他人非法出境入境嫌疑       □有非法居留嫌疑     □有非法就业嫌疑       □有危害国家安全和利益违法犯罪活动嫌疑 □有破坏社会公共秩序违法犯罪活动嫌疑 □其他                                                经当场盘问或者继续盘问后仍不能排除嫌疑，根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条之规定，决定对违法嫌疑人拘留审查／延长拘留审查     日（自    年 月  日至   年  月  日）。  如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                                                               申请行政复议。          执行场所及地址                                                                                                        公安机关或者出入境边防检查机关（印）                                            年 月 日 已向我宣告并送达。 违法嫌疑人 年 月  日

（此处印制公安机关名称） 解除拘留审查决定书                   Ｘ公（ ）解拘审决字〔    〕   号                            被拘留审查人           性别   年龄    出生日期           　　　 国籍/地区 　　   身份证件种类及号码           　           　　    拘留审查决定书文号                                          拘留审查期限自      年    月    日至     年   月   日。 因 □案件处理完毕          □不应当拘留审查 □被限制活动范围        □移交其他部门处理 □其他                                                 根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条第二款、《公安机关办理行政案件程序规定》第二百一十七条之规定，决定解除拘留审查。                           公安机关或者出入境边防检查机关（印）            　　 　　　　　　　　　　　       年 月 日       被拘留审查人 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 限制活动范围决定书                      Ｘ公（ ）限范围决字〔    〕  号   违法嫌疑人           性别   年龄　 出生日期             　　　 国籍/地区          身份证件种类及号码    　                    　 因  □患有严重疾病    □怀孕    □哺乳自己不满一周岁婴儿  □未满十六周岁    □已满七十周岁  □其他                                       根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十一条之规定，现决定对违法嫌疑人限制活动范围，期限自      年    月   日至      年   月   日。在此期间，其应当遵守以下规定： 一、未经决定机关批准，不得变更生活居所，不得离开                                                          的区域； 二、在传唤的时候及时到案； 三、不得以任何形式干扰证人作证； 四、不得毁灭、伪造证据或者串供。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                                                申请行政复议。                          公安机关或者出入境边防检查机关（印）        　　　　　　　　　　　　　        年　 月 　日 违法嫌疑人 年   月 日

（此处印制公安机关名称） 遣送出境决定书                          Ｘ公（ ）遣送决字〔    〕   号                        违法行为人            性别    年龄    出生日期     　　　 　 国籍/地区         身份证件种类及号码               　　        因 □被处限期出境，未在规定期限内离境 □有不准入境情形 □非法居留                          □非法就业 □其他需要遣送出境                                     根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十二条之规定，决定对违法行为人遣送出境，自被遣送出境之日起         年内不准入境。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                                                        申请行政复议。                           公安机关或者出入境边防检查机关（印）        　　　　　　　　　　　　　　    年  月  日                                                                   违法行为人 年 月 日

(此处印制公安机关名称) 驱逐出境决定书　 公驱出决字〔    〕   号   违法行为人           性别   年龄   出生日期     　　   　　 国籍/地区         身份证件种类及号码               　　       因                                                                                                                                                                                                                               ，根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十条第二款 □《中华人民共和国出境入境管理法》第八十一条第二款 之规定，决定驱逐出境，并注销其有效出境入境证件种类及号码                                            。 被处罚人自被驱逐出境之日起十年内不准入境。     本决定为最终处理决定。                                                 公安部（印）                                           　　　　　　　　　　　　               年 月 日                 违法行为人 　　　    年 月 日

（此处印制公安机关名称） 催 告 书                                  X公（   ）催字〔    〕   号   当事人姓名或者单位名称                                     身份证件种类及号码                 　单位法定代表人                   地址及联系方式                                                                                            根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条和第五十四条之规定，限你（单位）于    年   月   日前履行公安机关于    年     月    日作出的                                          行政决定，决定书文号为                               。 履行方式                                                                       (涉及金钱给付的，应当注明金额和给付方式)。 对以上事项，你（单位）有权进行陈述和申辩，无正当理由逾期不履行的，将依法强制执行。                                  公安机关（印）        年 月 日         被催告人 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 行政强制执行决定书                            X公（   ）强执决字〔   〕 号   被处理人姓名或者单位名称                                 身份证件种类及号码                　　单位法定代表人                  地址及联系方式                                               因你（单位）经催告无正当理由逾期未履行公安机关于      年      月                                             日作出的行政决定（决定书文号                                   ）， 根据 □《中华人民共和国消防法》第     条第    款 □其他法律                                  之规定，决定于    年   月   日强制执行。 强制执行方式                                         。 根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，强制执行的费用由你（单位）承担。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                                                  申请行政复议或者在三个月内依法向                         人民法院提起行政诉讼。                                                                                    公安机关（印）                                                        年  月  日   被执行人 年  月  日

（此处印制公安机关名称） 代履行决定书                           X公（  ）代履决字〔    〕   号   当事人姓名或者单位名称                                   身份证件种类及号码                　　单位法定代表人                  地址及联系方式                                              因经催告你（单位）逾期仍未履行公安机关于    年  月  日 作出的                                            行政决定 （决定书文号                             ）中的                                           义务，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十条之规定，决定由                               于      年   月  代履行。日     代履行方式                                              代履行费用预算         元（大写                      ），根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，由你（单位）承担。                                           公安机关（印）                                                        年 月  日       当事人 年  月 日

（此处印制公安机关名称） 强制执行申请书                                X公（  ）强执申字 〔    〕   号                      人民法院： 我局于           公（   ）催字〔    〕   号），当事人无正当理由逾期仍未履行义务。年   月   日作出                        的行政处理决定（决定书文号                 ），经依法催告（催告书文号 根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条和第五十四条之规定，特申请你院对以下事项强制执行：                                                                                                                                                                             。   附：1、行政处理决定书　 2、当事人的意见       3、催告书            4、申请强制执行标的情况     5、法律、行政法规规定的其他材料　　                                           　　                                                                     公安机关（印）                                                      年  月 日 公安机关负责人 年 月  日

（此处印制公安机关名称） 暂缓执行行政拘留决定书                        X公（ ）缓拘决字〔    〕   号   经审查，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定,决定对被处罚人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、现住址）                                                　　                                                                                                                                                      暂缓执行行政拘留（原决定书文号                         ）。 在行政拘留处罚决定暂缓执行期间，被处罚人应当遵守下列规定： （一）未经决定机关批准不得离开所居住的市、县； （二）住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向决定机关报告； （三）在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供； （四）不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。     公安机关（印）                                                                                                               年 月 日   被处罚人 年 月 日

（此处印制公安机关名称） 收取保证金通知书                           X公（   ）行收通字〔     〕    号                    银行： 请协助收取                                        ）。应交纳的保证金共             元    （大写                                                                                                                                          公安机关（印）                                    年 月  日

收取保证金回执                                                  公安（分）局： 根据你（分）局    公（  ）行收通字〔    〕   号通知书，我行已于      年    月    日收取                  交来的保证金共             元（大写                             ）。                                                                                                                                       银行（印）                                         年 月 日

担 保 人 保 证 书   担保人                 性别      出生日期            　 工作单位                              职业                   现住址                               联系电话                  与被担保人关系                                                 我愿担任违法行为人（被担保人）                  的担保人，保证履行以下义务： （一）保证被担保人 1．未经决定机关批准不得离开所居住的市、县； 2．住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向决定机关报告； 3．在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供； 4．不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。 （二）发现被担保人伪造证据、串供或者逃跑的，及时向公安机关报告。 本人知晓、理解并愿意承担担保人的义务和相应的法律责任。 　　此致  　             公安（分）局                                被担保人　                     担保人         年 月  日                   年 月  日

（此处印制公安机关名称） 退还保证金通知书                            X公(   )行退通字〔    〕 号                   银行： 我（分）局决定退还保证金交纳人　　　　                          　 于     年    月    日交来的保证金　　　　 　         　元 （大写                                                ）。     特此通知，请予以办理。                                                                                            公安机关（印）                                                年 月 日

（此处印制公安机关名称） 没收保证金决定书 　　　　　　　　　　　　　　X公(   )行没决字〔    〕   号   因被暂缓执行行政拘留人                                 逃避行政拘留处罚的执行，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条之规定，决定没收保证金交纳人　　　        　　 于     年   月   日交来的保证金                      元 （大写　　　　　                               ）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                                         申请行政复议或者在三个月内依法向                       人民法院提起行政诉讼。                           　　　　　　　　　　　　　　 公安机关（印）                                                年 月 日                  保证金交纳人 年 月 日

（此处印制公安机关名称）              执行回执                                   公安（分）局：    根据你（分）局                                     号决定书，被执行人                  已于     年    月    日入所。 执行期限            （自     年   月    日至      年    月    日）。     投送人                         经办人   年 月 日                     年 月 日                                                                                           执行单位（印）                                               年 月  日

（此处印制公安机关名称） 终止案件调查决定书　 Ｘ公（ ）行终止决字〔    〕    号   因                                            一案具有 □没有违法事实 □违法行为已过追究时效    □违法嫌疑人死亡      □其他                                                    的情形，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二百三十三条第一款之规定，现决定终止调查。                                公安机关（印）          　　　　　　　　　       年　月　日               原案件被侵害人                 原案件违法嫌疑人 　　         年　月  日                       年　月  日